Ansiedad con y sin EH

Charla sobre "ANSIEDAD CON y SIN EH" llevada a cabo por ERIN FURR STIMMING en aporte a la 38.a Convención Anual de la HDSA. El video completo se encuentra en YouTube en el siguiente link en idioma inglés.  Huntington's Disease Society of America - YouTube

Claudia ha sintetizado en idioma español los aspectos más importantes y destacados a su juicio  de esta ponencia y la quiere compartir con la Comunidad EH de la República Argentina.

Agenda:

·         Definir la ansiedad

·         Describir los desórdenes de la ansiedad

·         Discutir la ansiedad en EH

·         Presentación de casos

·         Tratamiento

-      Farmacológico

-      No farmacológico

-      Implementación

Qué es la ansiedad?

Ansiedad es la aprensión, tensión, o malestar que viene de la anticipación del peligro, que puede ser interno o externo.

Es normal la ansiedad?

El miedo y la ansiedad pueden facilitar la supervivencia y pueden ser adaptativos.

Muchos miedos y ansiedades son considerados normales.

En la infancia, miedo a lo extraño

En la adultez, muchos factores estresantes

Recibir un diagnóstico de EH

Considerar hacer el test predictivo

Vivir en una pandemia

Varios caminos neuronales generan defensas adaptativas en respuesta, como evitar inmovilizarse (quedarse inmóvil, congelado o duro), huir y pelear.

No todas las ansiedades están dentro de los límites de lo normal

-      Si la ansiedad es intensa, excesiva y persistente, y desproporcionada a un temor.

-      Si es disruptiva al normal funcionamiento debido a la ansiedad

Como evaluamos clínicamente la ansiedad?

-      Con escalas de rating – Escala de ansiedad de Hamilton (HAM-A)

-      Con escalas de propio reporte

• Rasgo de estado de inventario de ansiedad

• Inventario de ansiedad Beck para pánico

• Desorden generalizado de ansiedad – 7  (GAD-7)

La evaluación se hace mediante preguntas en entrevistas, lo mas importante es escuchar a los pacientes.

Que son los desórdenes de ansiedad?

-      Un grupo de desórdenes, donde la ansiedad es el mayor elemento.

• Las características principales incluyen el miedo excesivo y ansiedad con evitación a percibir los lazos que son persistentes y que perjudican el funcionamiento.

• La genética, lo mediambiental y neurológico, o las condiciones médicinales pueden subir el riesgo.

-      Es uno de los desordenes psiquiátricos prevalentes

-      La ansiedad puede prevalecer en el 30% de los adultos

-      Es mas común en las mujeres que en los hombres

-      La ansiedad puede llegar al 70% de los pacientes con EH

-      La ansiedad es tratable

Síntomas comunes

Todos podemos ser un poco ansiosos. La clasificación de las escalas va variando con el tiempo.

-      Principales características emocionales y cognitivas: marcado, excesivo, irracional, incontrolable, miedo o ansiedad.

-      Síntomas físicos: inquietud, fatiga, irritabilidad, dificultad en concentrarse, disturbios en el sueño.

-      Conductuales: evitar las situaciones, interferencia con las actividades diarias, discapacidad social, en la escuela, en el trabajo y otras funcionalidades. 

-      Puede llevar a que la gente evite situaciones que desencadenen o empeoren sus síntomas

-      Eficacia en el trabajo, en la escuela y en las relaciones personales se pueden ver afectadas

-      En general, para una persona que es diagnosticada con desorden de ansiedad, el miedo o la ansiedad deben:

• Ser desproporcionados a la situación o inapropiados para la edad

• Ocultar la habilidad para funcionar normalmente.

Cómo clasificamos los desórdenes de ansiedad?

-      Diagnóstico y estadísticas, manual de desórdenes mentales (DSM-5)

-      11° edición de la Clasificación internacional de enfermedades (ICD-11)

-      Los criterios de diagnóstico por categoría son clínicamente útiles, sin embargo, los limites entre desórdenes de ansiedad y la ansiedad normal, no pueden ser bien definidos.

 A veces un problema de ansiedad y normalidad está en el límite.

• El reconocimiento de la diferenciación requiere un juicio claro de severidad, duración, persistencia, y de mucha importancia, un grado de angustia y discapacidad

• Aunque la ansiedad no cubra el criterio de diagnóstico, para un desorden de ansiedad, igual debe ser reconocido y tratado si molesta.

Esta evaluación verá:

-En los jóvenes

• • • • Separación de la ansiedad.

      • Mutismo selectivo.

      • Fobias específicas.

       -En los adultos

• Desorden de ansiedad generalizado.

• Desorden de ansiedad social.

• Desorden pánico.

• Agorafobia.

La edad de comienzo es alrededor de los 30 años.

La ansiedad es:

• Persistente (mas días que no) mayor de 6 meses.

• Dificultad para controlarlo.

• Causa un significativo malestar y discapacidad en la funcionalidad.

• Inquietud, fatiga, irritabilidad, dificultad de concentración.

Desorden de pánico

• Debe ser recurrente, inesperado, los ataques de pánico recurrentes con una discapacidad en funciones de mas de un mes de duración.

• El ataque de pánico es…

Un período discreto de tiempo de intensa ansiedad no relacionada con una situación en particular o circunstancia.

Se desarrolla en forma abrupta y dura un tiempo limitado de 5 a 30 minutos

Palpitaciones, falta de aire, dolor abdominal, excesiva transpiración

Se siente como un ataque al corazón, normalmente no dura mas de 10 minutos.

Fobia específica

     -      Cuando hay un excesivo y persistente miedo a un objeto, situación o actividad que             generalmente no genera daños.

     -      Los individuos saben que su miedo es excesivo, pero no pueden sobreponerse.

                 Los miedos causan tal angustia que algunas personas llegan al extremo de evitar lo             -      que les produce miedo.

-      Ejemplos, son hablar en público, miedo a volar o miedo a las arañas.

-      Tiene mas de 6 meses de duración.

Agarofobia

Es el miedo de estar en situaciones donde escapar puede ser difícil o vergonzoso o la ayuda puede no estar disponible en un evento de síntomas de pánico.

El miedo es desproporcionado por la situación, y deshabilita la función.

Una persona con agarofovia, lo experimenta en las siguientes situaciones:

-      Usando el transporte público.

-      Estando en espacios abiertos.

-      Estando en espacios cerrados.

-      Estando en una fila o en una multitud.

Los síntomas se presentan por mas de 6 meses.

Desorden social de ansiedad

-      Ansiedad significativa y disconformidad de estar avergonzado, humillado, rechazado durante las interacciones sociales.

-      Los individuos afectados tratarán de evitar las situaciones o hacerlas con gran ansiedad

-      Discapacidad de ansiedad de funcionamiento diario.

-      Los síntomas se presentan durante mas de 6 meses.

-      Por ejemplo:

• Encontrarse con gente o comer/beber en público

Ansiedad en la EH

-      Puede ocurrir hasta en el 70% de los pacientes con EH

-      Puede ocurrir durante todo el transcurso de la enfermedad

-      Puede incluir síntomas de ansiedad general, ansiedad social, ansiedad anticipatoria,          pánico, y aún estrés post-traumático

-      A menudo coexiste con otro desórdenes, como depresión, bipolaridad, desorden obsesivo compulsivo.

Los factores que pueden provocar ansiedad:

-      Generar ansiedad debido a discapacidades físicas o cognitivas.

-      Situaciones que no son familiares.

-      Cambios en la rutina.

-      Disconformidad física.

La estructura es muy importante para los pacientes con EH (rutinas), aunque parezca algo menor, como cambiar la hora del almuerzo. Esto les puede provocar hasta un ataque de pánico. La falta de confort físico, como no pueden expresarse, se sienten ansiosos.

El cuidador debe ver si están ansiosos, en un momento determinado, si pasa siempre, debe observar al paciente.

Factores que pueden generar ansiedad

-      Generar ansiedad por discapacidad cognitiva o física.

-      Por situaciones que no son familiares.

-      Cambios en las rutinas.

-      Incomodidad física.

-      Las comidas cuando tienen disfagia.

Preguntas potenciales que pueden generar ansiedad:

-      Cuál es el estado de mi gen?

-      Soy gen +, cuándo comenzaré a ser sintomático?

-      Qué pasa si mi hijo está afectado?

-      Qué tenemos que esperar a través de este viaje?

-      Cuándo y cómo fallecerá la persona que quiero con EH?

Consecuencias de la ansiedad en la EH:

-      Exhacerbación de la corea.

-      Disrupción en el sueño.

-      Inquietud porque no puede manifestar el malestar verbalmente.

-      Se puede confundir con acatisia (imposibilidad de quedarse quieto / sensación de    necesidad de moverse), que es un efecto adverso de la medicación comúnmente usada para los síntomas de la EH.

-      El tratamiento no es específico de la EH – PERO ES TRATABLE.

Factores que pueden causar o exacerbar la ansiedad:

-      Disfuncionamiento de la tiroides.

-      Enfermedades subyacentes, cardíacas o pulmonares.

-      Tomar excesiva cafeína.

-      Abuso se sustancias.

-      Medicaciones prescriptas para tratar los movimientos (corea) asociados con la EH.

Presentación del caso 1

-      Una mujer de 58 años con EH presentaba clínicamente una corea que le molestaba

-      El neurólogo comenzó con una medicación para tratar la corea

-      El paciente regresó para hacer el seguimiento con menos corea

-      Aproximadamente 6 semanas después el paciente regresó al clínico, con mínima corea, pero…

-      Ella estaba paseando y balancéandose en su silla en sentido interno y respaldado de inquietud con la ansiedad mas elevada

-      Estaba muy incómoda, la familia estaba preocupada

-      Fue diagnosticada con akathisia iatrogénica – excesiva necesidad de moverse debido a inquietud interna

-      Se paró la medicación de la corea

-      La mayoría de los síntomas que la molestaban cesaron

Presentación caso 2

-      Hombre de 42 años, con EH, presenta reporte clínico de un significativo incremento de su ansiedad desde hace 2 semanas

-      Deberíamos….

•  Asumir que es la progresión de la enfermedad.

•  Ignorarlo y decirle que no se preocupe.

•  Incrementar la dosis de lo que toma para la ansiedad.

• Tener mas información.

-      Resultó que había subido la cantidad de café que tomaba por día....

-      Se le pidió que vuelva a tomar una o dos tazas solamente.

Caso 3

-      Una mujer de 42 años, con riesgo de EH, se presenta al clínico de EH para hacer el test predictivo.

-      Respaldada por una excesiva ansiedad que limitaba su trabajo.

-      Reportaba estar siempre nerviosa, pero porque tenia pendiente el test genético, su ansiedad había subido mucho en el último año.

-      No había podido dormir últimamente, y había perdido peso por pérdida de apetito

-      Visitó al psiquiatra de EH que recomendó una terapia de comportamiento cognitivo y un inhibidor de re-captación selectivo de seratonina.

-      Regresó al clínico 6 semanas después, y comentó una gran mejora en su ansiedad.

-      Ella y el equipo pensaron que ahora estaba lista para hacer el test genético.

-      El test genético dio negativo.

Lecciones aprendidas

-      Un comienzo abrupto o incremento en la ansiedad es a menudo debido a causas           externas y raramente a la progresión de la EH.

-      Una apropiada evaluación para tratar/revertir las causas.

-      La ansiedad independientemente de la causa, es tratable.

Para finalizar:

Si tu o una persona querida esta constantemente sintiéndose ansioso o nervioso…

-      Estos sentimientos deben ser tratados.

-      Paso 1 – tomar conocimiento de los sentimientos.

-      Paso 2 – hablar sobre el tema.

-      Paso 3 – pedir ayuda.

-      Tenemos estrategias de tratamientos efectivos.

-      Hablemos de nuestras opciones.

LA ANSIEDAD ES TRATABLE

-      Con terapias farmacológicas y no farmacológicas.

-      Pueden coexistir síntomas psiquiátricos o condiciones médicas de co-morbilidad que     pueden exacerbar la ansiedad.

-      Modificar los factores ambientales que pueden exacerbar la ansiedad

-      Implementar psicoterapia y/o farmacoterapia.

Tratamiento no farmacológico para la ansiedad

-      Psicoterapia (particularmente terapia de comportamiento cognitivo (CBT))

-      CBT es una terapia de corto plazo (8 a 20 sesiones) derivados de los principios de comportamiento y psicología cognitiva

-      CBT para la mayoría de los desórdenes de ansiedad involucra la exposición a la estimulación de los miedos, que rompe un círculo vicioso de evitar el comportamiento

-      Los pacientes reciben educación acerca de la ansiedad y los síntomas de su particular desorden de ansiedad.

Tratamiento farmacológico para la ansiedad

-      Inhibidores de recaptación de seratonina selectiva (SSRIs)

• Potencial exacerbación de corto plazo de la ansiedad cuando se comienza a tomarlo

• Puede ser que lleve de 4 a 6 semanas para que se vea el efecto

-      Mirtazapina, particularmente cuando hay desórdenes del sueño

-      Neurolépticos (antisicóticos)

• También puede mejorar la corea coexistente

-      Clomipramine, bueno cuando también hay trastornos obsesivos

-      Benzodiasepinas, (ex Lorasepan), diezapan

• No se recomienda su uso durante mucho tiempo, en casos de ansiedad

• Se puede necesitar por un corto plazo hasta que hace efecto el SSRIs

ATENCIÓN: TODO ESTO DEBE SER OBSERVADO Y MEDICADO POR EL NEURÓLOGO O EL PSIQUIATRA QUE TRATE EL PACIENTE

Por lo tanto

-      CBT suena grandioso, pero muchos pacientes no tienen acceso a la psicoterapia

-      Hay algo mas que podamos hacer para mejorar el bienestar y minimizar la ansiedad en el confort de nuestras propias casas?

Cuáles son las 5 cosas que podemos hacer en el día a día que podemos controlar o modificar?

-      Comer.

-      Dormir.

-      Moverse.

-      Respirar.

-      Pensar.

Perturbaciones en el sueño con EH

-      Las perturbaciones en el sueño están subrepresentadas como los síntomas no motores en la EH.

-      Anosognosia (no darse cuenta de la severidad del síntoma) probablemente contribuye a estar poco reportada.

-      Tanigaki y al, reportaron que el 90% de los individuos con EH desconoce tener problemas de sueño.

-      La EH puede causar varios desórdenes en el sueño.

-      Fragmentación del sueño, despertarse frecuentemente (puede ser acompañado de  ansiedad o de movimientos coreicos).

-      Cambios en el ciclo de dormir-despertar, traerá somnolencia, dificultad para mantenerse despierto, y una tendencia a quedarse dormido fuera de horario normal.

-      Puede ser como consecuencia de síntomas psiquiátricos como depresión o ansiedad.

Qué pasa si no dormimos:

-      Irritabilidad y ansiedad.

-      Perturbaciones en la atención.

-      Desaceleración en las reacciones.

-      Reducción del pensamiento lógico.

Qué puede mejorar el sueño:

-      Ver si no hay condiciones medicinales de comorbilidad, como síntomas psiquiátricos, dolor, abuso de sustancias.

-      Practicar una buena higiene del sueño.

-      Tratamiento farmacológico, pero no es lo ideal.

Implementar higiene del sueño:

-      Ser consistente con el horario de acostarse y levantarse.

-      Evitar múltiples siestas durante el día.

-      Ejercicio físico regular.

-      Mantener una dieta balanceada.

-      Entrenarse en métodos de relajación.

Es más fácil decir que hacer:

• Duerme al menos 7 horas por noche.

• Limita los teléfonos celulares y la TV antes de la hora de ir a dormir.

• Evita excesivos metilxantinas como: Café, Te, Guaraná, Bebidas energéticas.

• Evita fumar y el alcohol.

• Habitación tibia y oscura.

Ejercicios en EH – objetivo moverse

• Comienzos de la EH

      Camina sobre una cinta o sobre el piso pero a paso ligero

      Conduce una bicicleta fija

      Marcha en el lugar

      Natación

• Estadio medio

      Entrenamiento de paso supervisado: mejora el caminar y el equilibrio.

      Ejercitación de resistencia, especialmente para los músculos posturales.

• Estadio avanzado

      Estiramiento y rango de movimiento, para manejar las contracturas y prevención.

• Trata de hacer un ejercicio aeróbico moderado-intenso durante 150 minutos semanales.

• Hazte un truco para incrementar la actividad (p.e. estaciona el auto lejos de tu lugar de trabajo).

• Juega deportes y baila (aunque sea modificado).

• Trata de no hacer ejercicios físicos cerca de la hora de ir a dormir.

Comida saludable, que comer y que no comer:

• No saltees el desayuno.

• Trata de evitar bebidas azucaradas.

• Ingiere cosas saludables para el cerebro.

• Trata de evitar comidas rápidas y procesadas.

• Trata de comer todos los días a la misma hora.

Comidas saludables para el cerebro:

• Vitamina B-12: carne, almejas, lácteos, salmón, atún, leche fortificada no láctea (para los veganos), cereales fortificados

• Ácidos grasos esenciales, omega 3, grasas saludables, aceite de oliva, manteca de maní, aguacates.

• Antioxidantes: vitaminas (esp C y E), zinc, selenium, beta caroteno.

• Dieta mediterránea, puede mejorar la parte motora y cognitiva (aunque se requieren mas estudios).

Incorporar proteína

• Aves de corral, animales de mar,  huevos, leche y productos lácteos, frijoles.

Dificultad para tragar (disfagia) es común en la EH

• Una evaluación de la deglución puede ser útil.

• La terapia de habla para tener técnicas seguras para tragar.

• Cosas blandas (puré, húmeda, sorber las bebidas).

• Evitar comidas que pueden causar tos o irritación de la garganta, comida dura o seca.

• Evitar comer cuando se está cansado o molesto.

• Siéntate derecho mientras estás comiendo, y mantente sentado 30 minutos después de comer.

• Corta la comida en trozos muy chicos.

• Como pequeñas cantidades, pero mas frecuentemente.

Nutrición

La EH puede hacer que el peso baje mas del promedio.

Para esto se necesitan calorías extras:

• Grasas saludables, eviten los alimentos bajos en grasas.

• Helado, queso crema.

• Manteca de maní.

• Mayonesa.

• Agrega queso, crema, manteca, margarina, aceite o aguacate a todas las ensaladas o vegetales.

• Agrega crema o manteca con azúcar a los cereales.

Dieta mediterránea

En 1950 se notó que había menos enfermos del corazón en la zona mediterránea que en EEUU.

La dieta mediterránea puede postergar la aparición de síntomas en muchas enfermedades crónicas y neurológicas.

Los enfermos con EH que adhirieron a una dieta mediterránea tuvieron menos movimientos coreicos y mantuvieron la parte cognitiva, en general tuvieron una mejor calidad de vida.

Dieta mediterránea

• Alta alimentación en vegetales (frutas, maní, granos enteros, vegetales, porotos, semillas)

• Aceite de oliva como primera fuente de grasas no saturadas.

• Pescado y animales de mar.

• Aves de corral y lácteos con moderación.

• Bajo consumo de carnes rojas.

Movimiento y respiración

• La investigación ha demostrado que el ejercicio, el yoga la meditación o el tai chi mejoran los síntomas de la depresión y la ansiedad.

• El yoga muestra efectos positivos para la depresión y facilita el tratamiento de los desórdenes de ansiedad, particularmente los desórdenes de pánico.

Conciencia y meditación

• La meditación a conciencia tiene efectos positivos sobre la depresión, y estos efectos pueden durar por mas de 6 meses.

• Aunque estos hallazgos positivos son menos comunes en gente con desórdenes de ansiedad, la evidencia soporta su uso conjunto.

• No hay efectos negativos aparentes basados en las intervenciones de conciencia

• Los beneficios generales de la salud justifican el uso como terapia conjunta para pacientes con depresión y desórdenes de ansiedad.